Convention de mise en œuvre et d’utilisation du Tiers-payant entre MUTA SANTE et un Professionnel de santé

ARTICLE 1 – OBJET

 La présente convention définit les engagements réciproques de MUTA SANTE (ci-après désigné par « la Mutuelle ») et du professionnel de santé dans le cadre de la mise en œuvre d’un tiers payant au profit d’un assuré de la Mutuelle.

Le tiers payant vise à garantir au professionnel de santé le paiement direct, par MUTA SANTE, des équipements et des soins délivrés aux assurés de la Mutuelle, ceci dans la limite du niveau de garantie des assurés et dans le respect des engagements réciproques décris ci-après.

ARTICLE 2 – PRISE D’EFFET, DUREE, DENONCIATION DE LA PRESENTE CONVENTION

 La présente convention est conclue pour une durée indéterminée.

Elle prendra effet au plus tôt, le jour de son acceptation par le professionnel de santé.

Elle pourra être résiliée à tout moment par l’une ou l’autre des parties, moyennant le respect d’un préavis de trois mois, avant l’échéance annuelle du 31 décembre.

Elle pourra également être résiliée de plein droit par l’une ou l’autre des parties en cas de manquement grave de l’autre partie à ses obligations. La résiliation prend alors effet un mois après sa notification par lettre recommandée avec avis de réception adressée à la partie défaillante, préalablement mise en demeure de présenter ses observations. Toutefois, en cas de suspicion de fraude, la présente convention et ses engagements en cours, pourront être suspendus avec effet immédiat, sans préavis. La Mutuelle informera le Professionnel de santé de cette suspension et échangera avec ce dernier pour clarifier et traiter le litige en cours.

Enfin, dans le cas où aucune demande de prise en charge n’a été formulée par le professionnel de santé dans une période de 2 ans, la présente convention prendra automatiquement fin, sans qu’il soit nécessaire pour MUTA SANTE d’en avertir le professionnel de santé concerné.

ARTICLE 3 – PERIMETRE ET ACTES CONCERNES

Pourront demander le bénéfice d’un accord de tiers-payant, les assurés et leurs ayants-droit (conjoint, enfants à charge) couverts par la Mutuelle le jour de l’achat des équipements ou de réalisation des soins pour lequel le tiers payant est demandé par le professionnel de santé.

Il appartient et il est de la responsabilité de l’assuré de justifier de sa couverture frais de santé auprès du professionnel de santé le jour de l’achat de l’équipement ou de réalisation des soins en présentant sa carte de tiers payant

Le tiers payant porte sur le montant laissé à la charge de l’assuré ou de ses ayants droit, déduction faite le cas échéant de la part du régime obligatoire ou d’une éventuelle première mutuelle et dans la limite indiquée sur l’accord de prise en charge.

Les montants restant à charge de l’assuré et/ou non mentionnés dans l’accord de prise en charge préalable, doivent être réglés directement par l’assuré au professionnel de santé.

ARTICLE 4 – LES ENGAGEMENTS DES PARTIES

1. L’engagement du Professionnel de Santé
• Afin de bénéficier du présent service de tiers payant, le professionnel de santé aura préalablement créé un compte sur l’espace professionnel, sur le site professionnels.muta-sante.fr mis à sa disposition par la Mutuelle. Il y aura renseigné les éléments d’identification permettant de vérifier son existence. La mise en œuvre du tiers payant ne sera effective qu’à compter de la validation du compte par la Mutuelle.
• Afin de solliciter une demande de tiers payant auprès de MUTA SANTE pour l’un de ses assurés, le professionnel de santé doit soumettre préalablement une demande de prise en charge à la Mutuelle et attendre que celle-ci soit acceptée. Cette demande est réalisée sur son espace professionnel, accessible depuis le site professionnels.muta-sante.fr mis à sa disposition par la Mutuelle.
• Lorsqu’une prescription médicale est requise pour la délivrance des soins ou des équipements, le professionnel de santé s’assurera de la validité de l’ordonnance.
• Le professionnel de santé s’engage à remettre à l’assuré un devis conforme à la réglementation. Il s’engage par ailleurs, avant tout envoi de demande de prise en charge, à recueillir le consentement du bénéficiaire pour l’acquisition des équipements ou la réalisation des soins.
• Le professionnel de santé s’engage à conserver et à produire sur demande de la Mutuelle, l’accord du bénéficiaire sur une durée de 2 ans.
• Le professionnel de santé facturera à MUTA SANTE les équipements ou les soins après leur retrait par l’assuré ou leur réalisation, dans un délai maximum de 2 mois suivant la date d’achat des équipements ou de réalisation des soins.
• Le professionnel de santé adressera à partir de son espace professionnel, une facture détaillée des dépenses concernées qui doit correspondre aux prestations et aux cotations qui ont fait l’objet de l’accord de prise en charge.
• Le professionnel de santé s’engage à fournir à MUTA SANTE tous les justificatifs demandés dans le cadre des contrôles qu’elle opère afférent à un règlement que la Mutuelle a effectué dans les deux (2) ans précédents.
• Le professionnel de santé accepte de présenter à tout moment à la demande de MUTA SANTE les documents permettant à la Mutuelle d’effectuer des contrôles dans le cadre de la lutte contre la fraude et le blanchiment (extrait Kbis, inscription INSEE, IBAN, …).
2. L’engagement de MUTA SANTE
• MUTA SANTÉ s’engage à valider toute demande de création de compte par un professionnel de santé depuis le site professionnels.muta-sante.fr , sous un délai maximum de 10 jours et après vérification des justificatifs fournis par le professionnel de santé.
• MUTA SANTE s’engage à répondre à toute demande de devis du professionnel de santé, en temps réel pour une demande formulée via son espace professionnel.
• Dès lors que le professionnel de santé a fait parvenir une demande de prise en charge à MUTA SANTE et obtenu en retour l’accord de principe de cette dernière, la demande de paiement, sous réserve qu’elle soit bien conforme aux éléments de la prise en charge et qu’elle soit envoyée dans les délais de validité de l’accord de prise en charge, bénéficie d’une garantie de paiement de MUTA SANTE dans les limites indiquées dans ledit accord. A l’expiration du délai, l’accord de prise en charge délivré par MUTA SANTE devient caduc.
• La Mutuelle s’engage, par virement bancaire, sur le compte du professionnel de santé, à effectuer le règlement de ses prestations dans les meilleurs délais et en tout état de cause 10 jours au plus tard :
  • Pour les soins et équipements reconnus par la Sécurité sociale, après réception de la télétransmission ou du décompte du régime de base du bénéficiaire
  • OU Pour les soins et équipements non reconnus par la Sécurité sociale, après réception de la facture du professionnel de santé
  • OU En cas de présence d’une première mutuelle, après réception du décompte de cette dernière
• MUTA SANTÉ est responsable de l’accord de prise en charge et de son paiement au professionnel de santé sous réserve que le bénéficiaire soit toujours assuré par MUTA SANTE à la date de facturation de l’achat de l’équipement ou de réalisation des soins.
• La Mutuelle met à disposition du professionnel de santé le récapitulatif des remboursements réalisés dans le cadre du tiers payant.

ARTICLE 5 – RECLAMATION / MEDIATION

Toute demande ou réclamation est à adresser directement au service Prestations de la Mutuelle. Le professionnel de santé et MUTA SANTE rechercheront une solution amiable aux cas particuliers qui pourraient être soulevés dans l’application du tiers payant.

Cependant, dans le cas où la réponse apportée par nos services ne devait donner satisfaction, le professionnel de santé pourra solliciter le Service Réclamation, obligatoirement par courrier, à l’adresse suivante :

MUTA SANTÉ Service Réclamation CS 62290 - 68069 Mulhouse cedex

La Mutuelle accuse réception de cette réclamation dans un délai de dix jours suivant sa réception, sauf si durant ce même délai elle est en mesure d’apporter une réponse au professionnel de santé.

Dans le cas contraire, elle dispose d’un délai de deux mois pour répondre à la réclamation envoyée par le professionnel de santé. En cas d’absence de réponse de la Mutuelle dans ce délai, ou si la réponse de la Mutuelle ne le satisfait pas, le professionnel de santé peut saisir le Médiateur de la consommation dont relève la Mutuelle par voie postale à l’adresse suivante :

SAS Médiation Solution – 222 Chemin de la Bergerie 01800 Saint Jean de Niost, ou, par voie électronique :

• sur le site internet du Médiateur : www.sasmediationsolution-conso.fr
• par mail : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

Le professionnel de santé doit formuler sa demande de médiation dans un délai d’un an à compter de la réclamation écrite effectuée auprès de la Mutuelle, à condition qu’il n’ait pas saisi les tribunaux. L’avis du Médiateur ne préjuge pas des droits du professionnel de santé et de la Mutuelle d’intenter une action en justice.

ARTICLE 6 – PROTECTION DES DONNEES / CNIL

Les informations nominatives concernant le professionnel de santé qui sont recueillies par MUTA SANTE sont utilisées exclusivement pour la gestion du tiers payant.

Le responsable du traitement est MUTA SANTE – CS 62290 – 68069 Mulhouse Cedex.

Les données collectées au titre de la gestion du tiers payant peuvent être utilisées pour le traitement de la lutte contre la fraude ou contre le blanchiment de capitaux et de financement du terrorisme, afin de prévenir, de détecter ou de gérer des opérations, actes ou omissions à risque, et pouvant conduire à l’inscription sur une liste des personnes présentant un risque de fraude ou de blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme.

Elles sont par ailleurs susceptibles d’être communiquées :

• Au régime obligatoire auquel sont affiliés les assurés ou ayants droit
• Aux organismes choisis par la Mutuelle pour assurer le service de tiers payant, pour éditer et publiposter les décomptes de prestations versées, ainsi que les cartes de tiers payant
• Aux banques pour le versement des prestations
• A des réseaux de soins partenaires
• A un éventuel délégataire de gestion
• Aux réassureurs de la Mutuelle.

Aucune information gérée ne peut faire l’objet d’une cession ou d’une mise à disposition à des tiers à des fins commerciales.

Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi n° 2018-493 du 20 juin 2018, le professionnel de santé peut demander communication ou rectification de toute information le concernant qui figurerait sur les fichiers de la Mutuelle. Il pourra exercer ses droits d’interrogation, d’opposition, d'accès, de portabilité, de limitation du traitement, de rectification, d’effacement, et de définir des directives relatives au traitement de ses données à caractère personnel, en adressant une demande par lettre simple au service Protection de la clientèle de MUTA SANTÉ CS 62290 – 68069 MULHOUSE CEDEX ou par courrier électronique à l’adresse suivante : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser..

Le professionnel de santé peut également adresser une réclamation concernant le traitement de ses données personnelles auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) située 3 place de Fontenoy, TSA 80175, 75334 PARIS Cedex 07.